Angioplastyka a terapia medyczna w chorobie niedokrwiennej naczyń wieńcowych

W artykule porównującym angioplastykę z leczeniem farmakologicznym w leczeniu jednonaczyniowej choroby wieńcowej (wydanie 2 stycznia), * Parisi et al. wnioskuj, że w leczeniu choroby pojedynczego naczynia przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA) oferuje wcześniejszą i pełniejszą ulgę od anginy niż maksymalną terapię medyczną. Jednak z przedstawionych danych wynika, że wiele z ich wniosków wydaje się nieobsługiwanych. Chociaż stwierdzono, że pacjenci z grupy leczenia medycznego byli leczeni zgodnie z projektem stopniowej opieki w celu wyeliminowania dusznicy bolesnej, autorzy nie wyjaśniają, dlaczego azotany podano tylko 50 procentom tych pacjentów. Dlaczego nie wszyscy. Co ponadto usprawiedliwia fakt, że 71 procent pacjentów otrzymujących leczenie medyczne było leczonych blokerami kanału wapniowego, a tylko 50 procentami beta-blokerami.
Jeśli celem badania było ustalenie, czy PTCA jest lepsza niż terapia medyczna, i przypuszczalnie jest jej substytutem, dlaczego 91 procent grupy PTCA również otrzymywało leczenie medyczne przez cały sześciomiesięczny okres obserwacji. Wybrany punkt końcowy objawów wydaje się samospełniający, ponieważ zgłoszona poprawa była oparta na częstotliwości występowania objawów w ciągu całego półrocza – okres, w którym grupa PTCA również otrzymywała leczenie medyczne.
Ponieważ głównym celem badania było sprawdzenie, czy grupa PTCA miała mniej objawów i poprawę zdrowia, rozczarowanie dowiodło, że na linii podstawowej wyższy odsetek pacjentów był zatrudniony w grupie PTCA niż w grupie medycznej. Zawodzi to wyniki badania, ponieważ status zatrudnienia uznano za dobrą miarę zintegrowanej funkcji, w tym zdolność do przystosowania się i dostępu do zasobów zdrowotnych, finansowych i społecznych; jest również silnie związany z powrotem do pracy po zawale mięśnia sercowego.
Niedokrwienie mięśnia sercowego jest dobrym wskaźnikiem długotrwałego przeżycia. W tym badaniu nie stwierdzono różnicy między obiema grupami mierzonej czasem do wystąpienia mm depresji odcinka ST. Jeśli tak, angioplastyka prawdopodobnie nie będzie miała zróżnicowanego wpływu na długoterminowe przeżycie.
Z danych dostarczonych w artykule mogę polecić użycie PTCA jako substytutu dla maksymalnego leczenia medycznego w chorobie jednonaczyniowej tylko wtedy, gdy pacjent miał objawy dezaktywujące podczas leczenia z maksymalną terapią medyczną. Nawet wtedy należy poinformować pacjenta o ryzyku 30-procentowego ponownego stenozy w ciągu sześciu miesięcy oraz o dodatkowych okluzjach występujących podczas tych nawrotów, z których niektóre mogą spowodować zawał mięśnia sercowego. Co więcej, należy poinformować pacjenta nie tylko o 7-procentowym ryzyku operacyjnym, ale również o podwyższonym ryzyku pomijania w trybie awaryjnym w porównaniu z planowym obejściem. Wreszcie, angioplastyka jest znacznie droższa niż maksymalna terapia medyczna.
Shawn A. McGivney, MD
Mount Sinai Medical Center, Nowy Jork, NY 10028
* Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. Porównanie angioplastyki z leczeniem farmakologicznym w leczeniu jednonaczyniowej choroby wieńcowej. N Engl J Med 1992; 326: 10-6.
Gdybym miał zaoferować moim pacjentom, u których dławica piersiowa była właściwie kontrolowana przez terapię medyczną, leczenie, które podwaja ryzyko poważnej zachorowalności, podejrzewam, że większość odmówiłaby Właśnie takie leczenie opisali Parisi i in. Warto zauważyć, że PTCA nie wydawała się zmniejszać częstości zawału mięśnia sercowego, nawet w grupie pacjentów, którzy mogliby być uważani za idealnych kandydatów do zabiegu, i że jedyna śmierć w badaniu była związana z samą procedurą PTCA.
Drobnej poprawie wyników ćwiczeń nie towarzyszyło znaczące zmniejszenie średniej częstotliwości dławicy piersiowej, a odsetek pacjentów bez dławicy tylko nieznacznie poprawił się w wyniku zabiegu. Ponadto całkowita ilość leków przeciwdławicowych przyjmowanych przez pacjentów nie zmniejszyła się po sześciu miesiącach.
Jest to kosztowna procedura. Korzyści wydają się marginalne, a zagrożenia znaczące.
John GF Cleland, MD, FRCP
Royal Postgraduate Medical School, Londyn W12 ONN, Wielka Brytania
Przesłanie do domu w niektórych doniesieniach prasowych z badania Parisi i in. było to, że PTCA jest leczeniem z wyboru u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Gdyby to było prawdą, wpływ ekonomiczny, biorąc pod uwagę przewagę choroby wieńcowej, byłby ogromny.
Po przeczytaniu tego raportu nie mogę stwierdzić, że PTCA jest leczeniem z wyboru u pacjentów ze stabilną chorobą jednonaczyniową. Gdyby zaproponowano mi wybór leczenia PTCA lub leczenia stabilnej choroby jednonaczyniowej, chciałbym zapytać, jakie byłyby szanse na to, że będę miał mniej dławicy i nie umrę, muszę poddać się pomostowaniu tętnic wieńcowych lub powtórzyć PTCA, lub zawał mięśnia sercowego, jeśli miałbym poddać się jednemu z tych dwóch zabiegów. Według moich obliczeń, spośród 105 pacjentów losowo przydzielonych do PTCA, 28 miało zawał mięśnia sercowego lub przeszedł operację pomostowania wieńcowego lub powtórzyło PTCA w ciągu następnych sześciu miesięcy. Spośród osób losowo przydzielonych do leczenia tylko 14 miało jedno z tych zdarzeń.
Byłoby pomocne, gdyby autorzy mogli podać liczbę pacjentów w każdej grupie terapeutycznej, u których wystąpiła redukcja dławicy po sześciu miesiącach i którzy nie przeszli operacji obejścia wieńcowego, ponownej PTCA lub zawału mięśnia sercowego po początkowym leczeniu.
Gdybym był pacjentem, czekałbym, aż będą dostępne wyniki po jednym i dwóch latach obserwacji.
James E. Dalen, MD
Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Arizona, Tucson, AZ 85724
Ryc. 1. Ryc. 1. Procent pacjentów bez dławicy podczas badania. Linie ukośne wskazują trendy dla danych reprezentowanych przez paski. B oznacza wartości bazowe. Dr Parisi i in. wykazali, że PTCA oferuje wcześniejszą i pełniejszą ulgę w dławicy niż leczenie medyczne. Dane dotyczące pacjentów bez dławicy w każdym miesięcznym odstępie po randomizacji wyraźnie pokazują, że PTCA oferowała złagodzenie dławicy piersiowej u 50 procent pacjentów po pierwszym miesiącu, przy minimalnym wzroście tego odsetka w ciągu sześciu miesięcy obserwacji. (64 procent było wolnych od dławicy po 6 miesiącach) (ryc. 1). Z drugiej strony, badanie pokazuje, że około 20 procent pacjentów w grupie medycznej było wolne od dławicy miesiąc po randomizacji. Ta grupa miała stopniowo wyższe wskaźniki poprawy objawów (46 procent było wolnych od dławicy po sześciu miesiącach).
Jeśli przyjmiemy, że te same wskaźniki poprawy objawów utrzymują się po 6 miesiącach, obie grupy będą miały ten sam stopień ulgi około 12 miesięcy po randomizacji (zjawisko nadrabiania zaległości), a wyniki prawdopodobnie będą lepsze w późniejszej grupie leczenia medycznego. (Figa 1).
Obserwacja ta podkreśla potrzebę dłuższego okresu obserwacji przed wyciągnięciem ogólnych wniosków, zwłaszcza ze względu na wyższy koszt i wyż
[podobne: szkoltex, grant jankowice, remondis pszczyna ]