Endarterektomia a stentowanie na zwężenie tętnicy szyjnej

Mas i in. (19 października) przedstawia wyniki randomizowanej endarterektomii versus angioplastyki u pacjentów z objawowym ciężkim zwężeniem tętnicy szyjnej (EVA-3S), które sugerują wyższość endarterektomii tętnicy szyjnej nad stentowaniem tętnic szyjnych u pacjentów z objawowym zwężeniem co najmniej 60%. Wyniki są podobne do wyników uzyskanych ostatnio w badaniu angioplastyki stentu w porównaniu z endarterektomią tętnic szyjnych w badaniu SPACE (Objawowe stany Pacjentów). Jednak niektóre punkty zasługują na komentarz. Po pierwsze, najbardziej aktywne centrum w badaniu obejmowało niewielu pacjentów (około 10 rocznie). Po drugie, w ważnej części przypadków (5%), stentowanie tętnic szyjnych nie powiodło się i konieczne było wykonanie endarterktomii. Po trzecie, tylko filtry dystalne były używane jako urządzenia chroniące przed zatorem; nie stosowano systemów blokowania proksymalnego przepływu.3,4 Po czwarte, średni czas stentowania tętnic szyjnych był dość długi (70 minut), co sugeruje, że anatomia pacjentów była złożona lub że umiejętności techniczne operatorów były wciąż w trakcie uczenia się. curve.5 Tak więc głównym przesłaniem badania EVA-3S może być to, że stentowanie tętnic szyjnych pozostaje złożoną procedurą, którą należy wykonywać w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach, w których wykonuje się procedury stentowania tętnic szyjnych zgodnie z charakterystyka pacjenta i zmiany.
Robert F. Bonvini, MD
Marc Righini, MD
Hôpitaux Universitaires de Gen.ve, 1211 Genewa, Szwajcaria
robert. [email protected] ch
5 Referencje1. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, i in. Endarterektomia a stentowanie u pacjentów z objawowym ciężkim zwężeniem tętnicy szyjnej. N Engl J Med 2006; 355: 1660-1671
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. SPACE Collaborative Group. 30-dniowe wyniki z badania SPACE angioplastyki stentu z zabezpieczeniem stentu w porównaniu z endarterektomią tętnicy szyjnej u pacjentów z objawami: randomizowane badanie niezależności. Lancet 2006; 368: 1239-1247 [Erratum, Lancet 2006; 368: 1238].
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Reimery B, Sievert H, Schuler GC i in. Proksymalna endowaskularna blokada przepływu dla ochrony mózgu podczas stentowania tętnic szyjnych: wynika z prospektywnego rejestru wieloośrodkowego. J Endovasc Ther 2005; 12: 156-165
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, Setacci C, Castriota F. Chronione stentowanie tętnic szyjnych: zalety kliniczne i powikłania środków zatorowych u 442 kolejnych pacjentów. Stroke 2003; 34: 1936-1941
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lin PH, Bush RL, Peden EK, i in. Stentowanie tętnicy szyjnej z neuroprotekcją: ocena krzywej uczenia się i wyników leczenia. Am J Surg 2005; 190: 850-857
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Raport z badania EVA-3S budzi poważne obawy dotyczące powikłań stentowania tętnic szyjnych. Przyczyną czynników mogących obejmować minimalne doświadczenie w zakresie stentowania tętnic szyjnych niektórych operatorów (prawdopodobnie zero, wymagające nadzoru, zgodnie z protokołem), przy niskiej średniej liczbie zapisanych pacjentów (1,8 na ośrodek na rok w grupie stentowania) podczas 5 lat, które zajęło zarejestrowanie 527 pacjentów w 30 ośrodkach Ważne jest, aby wiedzieć, ile procedur rewaskularyzacji tętnic szyjnych wykonano w każdym ośrodku w tym samym okresie. (Czy był dziennik przesiewowy.) Ponadto środowisko farmakologiczne procedur stentowania nie było dobrze kontrolowane. Podwójne leki przeciwpłytkowe nie były stosowane u 17,1% pacjentów przed stentowaniem i, co zaskakujące, nie były stosowane u 14,6% pacjentów po stentowaniu. Heparyny nie podawano podczas zabiegu u 2,4% pacjentów, chociaż nie jest jasne, czy otrzymali oni alternatywny lek przeciwzakrzepowy. Wymagane umiejętności techniczne i dodatkowe względy farmakologiczne dotyczące stentowania tętnic szyjnych1-4 oferują znaczne pole do poprawy w przyszłych badaniach w tej dziedzinie.
Martial Hamon, MD
John W. Riddell, MD
Center Hospitalier Universitaire Caen, 14033 Caen, Francja
[email protected] fr
4 Referencje1. Bhatt DL, Kapadia SR, Bajzer CT, i in. Podwójna terapia przeciwpłytkowa z użyciem klopidogrelu i aspiryny po stentowaniu tętnic szyjnych. J Invasive Cardiol 2001; 13: 767-771
MedlineGoogle Scholar
2. Chaturvedi S, Yadav JS. Rola terapii przeciwpłytkowej w stentowaniu tętnic szyjnych w profilaktyce udaru niedokrwiennego. Stroke 2006; 37: 1572-1577
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Dalainas I, Nano G, Bianchi P, Stegher S, Malacrida G, DG Tealdi. Podwójny reżim przeciwpłytkowy a kwas acetyloctowy do stentowania tętnic szyjnych. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 519-521
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Buhk JH, Wellmer A, Knauth M. Późna zakrzepica w stencie po angioplastyce tętnic szyjnych i stentowaniu. Neurology 2006; 66: 1594-1596
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wadliwe metody i brak doświadczenia ze strony operatora wewnątrznaczyniowego mogły podważyć wyniki badania EVA-3S. Twierdzimy jednak, że dostarcza bezcennych lekcji. Dobra procedura to taka, którą mogą wykonać bezpiecznie wszyscy odpowiednio wyszkoleni praktycy. Wyniki badania EVA-3S podkreślają potrzebę standaryzacji treningu i działania operatorów stentowania tętnic szyjnych.
Brak zlecenia rutynowego stosowania leczenia przeciwzakrzepowego i złożonej terapii przeciwpłytkowej jest sprzeczny z aktualnymi standardami opieki.1,2 Sugestia, że stosowanie środków przeciwzatorowych może powodować zdarzenia niepożądane, sugeruje, że badanie obejmowało pacjentów z suboptymalną anatomią. Ten brak właściwej selekcji pacjentów prawdopodobnie przyczynił się do niedopuszczalnie wysokiej częstości zdarzeń. Ponadto rejestracja pacjentów niezależnie od angiograficznego wyglądu odbiega od obecnie akceptowanych metod stentowania tętnic szyjnych.
Uważamy, że bezpieczeństwo i skuteczność stentowania tętnic szyjnych udowodni się odpowiednio dobranym pacjentom. Aby to osiągnąć, należy przyjąć dostępne zalecenia dotyczące kompetencji klinicznej. 3.4 Rutynowe stosowanie leczenia zatorowego i odpowiednie leczenie przeciwpłytkowe z użyciem przeciwzakrzepowego jest niezbędne. Wreszcie, zrozumienie, co stanowi odpowiednią selekcja pacjentów, ma zasadnicze znaczenie dla powodzenia tej procedury.
Andrew O. Maree, MD
Kenneth A. Rosenfield, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
dr Maree donosi o otrzymywaniu funduszy badawczych od Accumetrics, Boehringer Ingelheim, The Medicines Company i Abbott. Dr Rosenfield zgłasza otrzymywanie opłat za konsultacje i służy jako członek biur prelegentów dla firm Abbott, Bard, Cordis, Boston Scientific, Medtronic, ev3, Bristol-Myers Squibb, Schering-Plough i Genzyme; otrzymywan
[hasła pokrewne: chorobom czy chorobą, wzór recepty dla seniora, terapia poznawczo behawioralna warszawa ]
[więcej w: fotonet tychy, genowefa garage, grant jankowice ]