Sentinel-Node Biopsja w czerniaku

Wyniki próby przeprowadzonej przez Mortona i in. (Wydanie 28 września) z biopsją węzła wartownika u pacjentów z czerniakiem nie wykazuje korzyści z przeżycia przy natychmiastowej limfadenektomii z trzech powodów. Po pierwsze, w węźle wartowniczym pojawiły się fałszywie dodatnie wyniki (maleńkie złogi czerniaka nie są przeznaczone do przejścia do wyczuwalnego nawrotu węzłowego, który jest zastępczą miarą przeżycia). Ponieważ nie było istotnej różnicy w przeżyciu między badanymi grupami od czasu randomizacji, tylko 119 pacjentów w grupie biopsji miało mieć wyczuwalne nawroty węzłowe; tych pacjentów, 26 zostało już zidentyfikowanych. W związku z tym 29 pacjentów z pozytywnym wynikiem biopsji węzła wartowniczego nie spodziewa się nawrotu, co oznacza, że 24% pacjentów, u których uzyskano wyniki biopsji, poddano niepotrzebnej limfadenektomii.
Po drugie, 78 losowo wybranych 78 pacjentów w grupie obserwującej, u których wykonano opóźnioną limfadenektomię i 122 pacjentów w grupie biopsyjnej, którzy przeszli natychmiastową limfadenektomię. Dlatego każde porównanie ich przeżycia w ramach kontrolowanego badania jest statystycznie nieważne. Po trzecie, autorzy nie obejmują 26 pacjentów z wynikami fałszywie ujemnymi – tych, którzy mieli nawrót, który nie został wykryty przez biopsję węzła wartownika.2.3
J. Meirion Thomas, FRCS
Royal Marsden Hospital, London SW3 6JJ, Wielka Brytania
[email protected] demon.co.uk
3 Referencje1. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ i in. Biopsja węzła wartowniczego lub obserwacja węzłowa w czerniaku. N Engl J Med 2006; 355: 1307-1317 [Erratum, N Engl J Med 2006; 355: 1944.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Thomas JM. Ostrożnie z biopsją węzła wartownika w czerniaku skóry. Br J Surg 2006; 93: 129-130
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Thomas JM. Czas na kompleksowe raportowanie MSLT-1. Lancet Oncol 2006; 7: 9-11
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Morton i in. powinny mieć zdefiniowane podgrupy pacjentów w ten sam sposób w dwóch grupach badanych, a nie na podstawie zdarzeń, takich jak przerzuty węzłowe, które obserwowano po randomizacji, ponieważ na członkostwo w podgrupie może mieć wpływ leczenie. W grupie obserwacyjnej badacze nie oceniali wartowniczych węzłów chłonnych, a pacjenci, którzy mieli przerzuty po randomizacji, określani byli jako przerzuty węzłowe , w przeciwieństwie do 26 identycznych pacjentów w grupie biopsyjnej, którzy mieli wyniki fałszywie ujemne. W związku z tym analiza przerzutów węzłowych jest nieważna i prowadzi do anomalii. Na przykład, jeśli u pacjentów z przerzutami węzłów chłonnych, którzy byli leczeni natychmiastową limfadenektomią, wystąpiło polepszenie przeżycia swoistego dla czerniaka i nie było różnicy w całkowitym przeżywalności swoistej dla czerniaka pomiędzy dwiema badanymi grupami, co jest następstwem pacjentów z grupy biopsyjnej, którzy nie ma przerzutów węzłowych, które musiały mieć gorsze przeżycie niż te w grupie obserwacyjnej. Oznacza to 50% wzrost częstości zgonów z powodu biopsji węzła wartowniczego w tej grupie, z około 6,9% do 10,4% (P = 0,06 według dokładnego testu Fishera).
Roger P. A Hern, M.Sc.
Institute of Cancer Research, Sutton SM2 5NG, Wielka Brytania
roger. [email protected] ac.uk
Jeśli przyjąć, że grupy badane przez Mortona i in. są równoważne, wtedy można oczekiwać, że częstość występowania choroby węzłowej w obu grupach będzie taka sama. Jednakże, gdy 26 pacjentów z nawrotem węzłowym pomimo negatywnych wyników w biopsji węzła wartownika, dane sugerują większą liczbę węzłów choroby w grupie biopsyjnej (19,4% w porównaniu z 15,8%). To odkrycie sugeruje, że nie wszystkie węzły wartownicze mają stać się istotne klinicznie, co nie jest zaskoczeniem, biorąc pod uwagę heterogeniczność choroby. Gdyby obie badane grupy były równe, choroba wyczuwalna klinicznie nie rozwinęłaby się u około jednej czwartej pacjentów z dodatnimi węzłami wartowniczymi. Zatem porównywanie tylko pacjentów z dodatnimi węzłami wartowniczymi z tymi z klinicznie wyczuwalnymi węzłami nie jest odpowiednie, ponieważ w tej ostatniej grupie było więcej pacjentów z agresywną chorobą. Niestety, analiza podgrup nie powinna być interpretowana jako wykazująca korzyść w zakresie przeżycia dla pacjentów, którzy przeszli biopsję węzła wartowniczego i następnie rozwarstwienie węzłów chłonnych.
James M. Grichnik, MD, Ph.D.
Duke University Medical Center, Durham, NC 27710
[email protected] duke.edu
Dr Grichnik zgłasza otrzymywanie opłat za konsultacje i dofinansowanie z systemów elektro-optycznych i honorariów od PharmAdura. Jest także założycielem i głównym akcjonariuszem DigitalDerm.
Decyzja Mortona i in. do selekcji pacjentów z czerniakiem o pośredniej grubości (1,2 do 3,5 mm), ponieważ pierwotna grupa badawcza jest arbitralna. Nie ma naturalnie występujących punktów odcięcia dla grubości pierwotnego czerniaka, które wyznaczają różne biologiczne ryzyko śmierci.1 Eliminacja z badania 654 pacjentów, którzy mieli guzy z pomiarami grubości poza tymi granicami wydaje się wysoce nieregularna.
Jednoznaczne przesłanie tego procesu znajduje się na rysunku 2B raportu. Analiza ogólnej korzyści z czasu randomizacji nie wykazała przewagi biopsji węzła wartowniczego nad obserwacją (P = 0,58). Priorytet można teraz bezpiecznie obniżyć do optymalnego wykorzystania czynników prognostycznych związanych z pierwotną zmianą czerniaka. Czynniki te mogą dostarczyć co najmniej tyle informacji prognostycznych, co biopsja węzła wartowniczego.2,3
Spyros Retsas, MD, FRCP
Cromwell Hospital, London SW5 0TU, Wielka Brytania
[email protected] com
3 Referencje1. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, i in. Analiza czynników prognostycznych obejmująca 17 600 pacjentów z czerniakiem: walidacja amerykańskiego systemu oceny stopnia zaawansowania czerniaka w Ameryce. J Clin Oncol 2001; 19: 3622-3634
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Retsas S. Skóra czerniaka. Lancet 2005; 365: 2003-2004
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Retsas S, Henry K, Mohammed MQ, MacRae K. Czynniki prognostyczne czerniaka skóry i nowy system staging zaproponowany przez Amerykański Wspólny Komitet ds. Raka (AJCC): walidacja w kohorcie 1284 pacjentów. Eur J Cancer 2002; 38: 511-516
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu przeprowadzonym przez Mortona i wsp., Ilu pacjentów miało zajęcie węzłowe inne niż zaangażowanie węzła wartowniczego, gdy przeszli oni natychmiastową całkowitą limfadenektomię. Autorzy nie wspominają o powikłaniach związanych z całkowitą limfadenektomią Takie dane są niezbędne, ponieważ biopsja węzła wartowniczego nie przynosi korzyści pod względem przeżycia, ale tylko w ocenie stopnia zaawansowania choroby, o czym dyskutują Balch i Cascinelli w towarzyszącym jej artykule wstępnym.1 < [hasła pokrewne: enel med rejestracja online, półpasiec czy jest zaraźliwy, ośrodek dla osób uzależnionych ] [podobne: denmed toruń, szynowanie zębów włóknem szklanym, mickey garage ]